KEGAWAT
DARURATAN OBSTETRIK
KEHAMILAN
KURANG DARI 20 MINGGU
Pengertian Kegawatdaruratan
Obstetri
Perdarahan yang mengancam nyawa selama kehamilan dan
dekat cukup bulan meliputi perdarahan yang terjadi pada minggu awal kehamilan
(abortus, mola hidatidosa, kista vasikuler, kehamilan ekstrauteri/ ektopik) dan
perdarahan pada minggu akhir kehamilan dan mendekati cukup bulan (plasenta
previa, solusio plasenta, ruptur uteri, perdarahan persalinan per vagina
setelah seksio sesarea, retensio plasentae/ plasenta inkomplet), perdarahan
pasca persalinan, hematoma, dan koagulopati obstetri.
Jenis-jenis Kegawatdaruratan
Obstetri
Yang termasuk kegawatdaruratan obstetrik , yaitu :
1. Abortus
Abortus adalah pengeluaran hasil konsepsi yang usia
kehamilannya kurang dari 20 minggu. Diagnosis ditegakkan berdasarkan adanya
amenore, tanda-tanda kehamilan, perdarahan hebat per vagina, pengeluaran
jaringan plasenta dan kemungkinan kematian janin.Pada abortus septik,
perdarahan per vagina yang banyak atau sedang, demam (menggigil), kemungkinan
gejala iritasi peritoneum, dan kemungkinan syok.
Etiologi
Abortus pada wanita hamil bisa terjadi karena beberapa
sebab diantaranya :
1. Kelainan pertumbuhan hasil konsepsi. Kelainan inilah yang paling
umum menyebabkan abortus pada kehamilan sebelum umur kehamilan 8 minggu.
Beberapa faktor yang menyebabkan kelainan ini antara lain : kelainan
kromoson/genetik, lingkungan tempat menempelnya hasil pembuahan yang tidak
bagus atau kurang sempurna dan pengaruh zat zat yang berbahaya bagi janin
seperti radiasi, obat obatan, tembakau, alkohol dan infeksi virus.
2. Kelainan pada plasenta. Kelainan ini bisa berupa gangguan pembentukan
pembuluh darah pada plasenta yang disebabkan oleh karena penyakit darah tinggi
yang menahun.
3. Faktor ibu seperti penyakit penyakit khronis yang diderita oleh
sang ibu seperti radang paru paru, tifus, anemia berat, keracunan dan infeksi
virus toxoplasma.
4. Kelainan yang terjadi pada organ kelamin ibu seperti gangguan
pada mulut rahim, kelainan bentuk rahim terutama rahim yang lengkungannya ke
belakang (secara umum rahim melengkung ke depan), mioma uteri, dan kelainan
bawaan pada rahim.
Klasifikasi
Abortus pun dibagi bagi lagi menjadi beberapa bagian,
antara lain :
·
Abortus Komplet
Seluruh hasil konsepsi telah keluar dari rahim pada
kehamilan kurang dari 20 minggu.
·
Abortus Inkomplet
Sebagian hasil konsepsi telah keluar dari rahim dan masih
ada yang tertinggal.
·
Abortus Insipiens
Abortus yang sedang mengancam yang ditandai dengan serviks yang
telah mendatar, sedangkan hasil konsepsi masih berada lengkap di dalam rahim.
·
Abortus Iminens
Abortus tingkat permulaan, terjadi perdarahan per
vaginam, sedangkan jalan lahir masih tertutup dan hasil konsepsi masih baik di
dalam rahim.
·
Missed
Abortion
Abortus yang ditandai dengan embrio atau fetus terlah
meninggal dalam kandungan sebelum kehamilan 20 minggu dan hasil konsepsi
seluruhnya masih dalam kandungan.
·
Abortus Habitualis
Abortus yang terjadi sebanyak tiga kali berturut turut
atau lebih.
·
Abortus Infeksius
Abortus yang disertai infeksi organ genitalia.
·
Abortus Septik
Abortus yang terinfeksi
dengan penyebaran mikroorganisme dan produknya kedalam sirkulasi sistemik ibu.
PENATALAKSANAAN
Untuk menangani pasien abortus, ada beberapa langkah yang dibedakan menurut jenis abortus yang dialami, antara lain :
Untuk menangani pasien abortus, ada beberapa langkah yang dibedakan menurut jenis abortus yang dialami, antara lain :
Abortus Komplet
Tidak memerlukan penanganan penanganan khusus, hanya
apabila menderita anemia ringan perlu diberikan tablet besi dan dianjurkan
supaya makan makanan yang mengandung banyak protein, vitamin dan mineral.
Abortus Inkomplet
Bila disertai dengan syok akibat perdarahan maka pasien
diinfus dan dilanjutkan transfusi darah. Setelah syok teratasi, dilakukan
kuretase, bila perlu pasien dianjurkan untuk rawat inap.
Abortus Insipiens
Biasanya dilakukan tindakan kuretase bila umur kehamilan
kurang dari 12 minggu yang disertai dengan perdarahan.
Abortus Iminens
Istirahat baring, tidur berbaring merupakan unsur penting
dalam pengobatan karena cara ini akan mengurangi rangsangan mekanis dan
menambah aliran darah ke rahim. Ditambahkan obat penenang bila pasien gelisah.
Missed Abortion
Dilakukan kuretase. harus hati hati karena terkadang
plasenta melekat erat pada rahim.
Abortus Habitualis
Cari penyebab
Transfusi leukosit /
Heparin.
1. Abortus Infeksius- Abortus Septik
Infus
; Kp Transfusi
Anti Biotika Spektrum Luas
Kultur – Sensitivity Test
Bila keadaan sudah layak
Kuret
Kalau Tetanus :
1)
Inj. ATS
2)
Irigasi H2O2
3) Histerektomi
Terapi
Terapi untuk perdarahan yang tidak mengancam nyawa adalah
dengan Macrodex, Haemaccel, Periston, Plasmagel, Plasmafundin (pengekspansi
plasma pengganti darah) dan perawatan di rumah sakit. Terapi untuk perdarahan
yang mengancam nyawa (syok hemoragik) dan memerlukan anestesi, harus dilakukan
dengan sangat hati-hati jika kehilangan darah banyak. Pada syok berat, lebih
dipilih kuretase tanpa anestesi kemudian Methergin. Pada abortus pada demam
menggigil, tindakan utamanya dengan penisilin, ampisilin, sefalotin, rebofasin,
dan pemberian infus.
Mola
hidatidosa (Kista Vesikular)
Mola Hidatidosa (Hamil Anggur) adalah suatu massa atau pertumbuhan di
dalam rahim yang terjadi pada awal kehamilan. Mola Hidatidosa adalah kehamilan abnormal,
dimana seluruh villi korialisnya mengalami perubahan hidrofobik. Mola
hidatidosa juga dihubungkan dengan edema vesikular dari vili khorialis plasenta
dan biasanya tidak disertai fetus yang intak. Secara histologist, ditemukan
proliferasi trofoblast dengan berbagai tingkatan hiperplasia dan displasia.
Vili khorialis terisi cairan, membengkak, dan hanya terdapat sedikit pembuluh
darah.
Etiologi
Penyebab pasti mola hidatidosa tidak diketahui, tetapi
faktor-faktor yang mungkin dapat menyebabkan dan mendukung terjadinya mola,
antara lain:
1. Faktor ovum, di mana ovum memang sudah patologik sehingga mati,
tetapi
terlambat dikeluarkan
terlambat dikeluarkan
2. Imunoselektif dari trofoblast
3. Keadaan sosioekonomi yang rendah
4. Paritas tinggi
5. Kekurangan protein
6. Infeksi virus dan faktor kromosom yang belum jelas
Klasifikasi
1. MOLA HIDATIDOSA SEMPURNA
Villi korionik berubah
menjadi suatu massa vesikel – vesikel jernih. Ukuran vesikel bervariasi dari
yang sulit dilihat, berdiameter sampai beberapa sentimeter dan sering
berkelompok-kelompok menggantung pada tangkai kecil. Temuan Histologik ditandai
oleh adanya, antara lain:
a.
Degenerasi
hidrofobik dan pembengkakan stroma vilus
b.
Tidak adanya
pembuluh darah di vilus yang membengkak
c.
Proliferasi epitel
tropoblas dengan derajat bervariasi
d.
Tidak adanya janin
dan amnion
Mola sempurna tidak
memiliki jaringan fetus. 90% merupakan genotip 46XX dan sisanya 46XY. Vili
korionik berubah menjadi suatu massa vesikel-vesikel jernih. Mola sempurna
dapat dibagi atas 2 jenis, yaitu :
1) Mola Sempurna Androgenetic
Homozygous
Merupakan 80% dari kejadian mola sempurna. Dua komplemen
kromosom paternal identik, didapatkan dari duplikasi kromosom haploid
seluruhnya dari ayah. Selalu perempuan; 46,YY tidak pernah ditemukan
Heterozygous
Merupakan 20% dari kejadian mola sempurna. Dapat
laki-laki atau perempuan. Semua kromosom berasal dari kedua orang tua,
kemungkinan besar terjadi karena pembuahan dua sperma.
2) Mola Sempurna Biparental
Genotip ayah dan ibu terlihat, tetapi gen maternal gagal
mempengaruhi janin sehingga hanya gen paternal yang terekspresi. Mola sempurna
biparental jarang ditemukan. Bentuk rekuren mola biparental (yang merupakan
familial dan sepertinya diturunkan sebagai autosomal resesif) pernah ditemukan.
Telah ditemukan daerah kromosom yang menjadi calon yaitu 19q13. Presentasi
klinis yang tipikal pada kehamilan mola sempurna dapat didiagnosis pada
trimester pertama sebelum onset gejala dan tanda muncul. Gejala yang paling
sering terjadi pada mola sempurna yaitu perdarahan vagina. Jaringan mola terpisah
dari desidua dan menyebabkan perdarahan. Uterus dapat menjadi membesar akibat
darah yang jumlahnya besar dan cairan merah gelap dapat keluar dari vagina.
Gejala ini terjadi pada 97% kasus mola hidatidosa. Pasien juga melaporkan mual
dan muntah yang hebat. Ini diakibatkan peningkatan kadar human chorionic
gonadotropin (HCG). Sekitar 7% pasien juga datang dengan takikardia, tremor,
dan kulit hangat.
1. MOLA HIDATIDOSA PARSIAL
Apabila perubahan hidatidosa bersifat fokal dan kurang
berkembang, dan mungkin tampak sebagai jaringan janin. Terjadi perkembangan
hidatidosa yang berlangsung lambat pada sebagian villi yang biasanya avaskular,
sementara villi-villi berpembuluh lainnya dengan sirkulasi janin plasenta yang
masih berfungsi tidak terkena. Pasien dengan mola parsial tidak memiliki
manifestasi klinis yang sama pada mola sempurna. Pasien ini biasanya datang
dengan tanda dan gejala yang mirip dengan aborsi inkomplit atau missed abortion
yakni Perdarahan vagina dan hilangnya denyut jantung janin, Pada mola parsial,
jaringan fetus biasanya didapatkan, eritrosit dan pembuluh darah fetus pada
villi merupakan penemuan yang seringkali ada. Komplemen kromosomnya yaitu
69,XXX atau 69,XXY. Ini diakibatkan dari fertilisasi ovum haploid dan duplikasi
kromosom haploid paternal atau akibat pembuahan dua sperma. Tetraploidi juga
biasa didapatkan. Seperti pada mola sempurna, ditemukan jaringan trofoblastik
hyperplasia dan pembengkakan villi chorionic.
Tanda dan gejala
Tanda dan gejala kehamilan dini didapatkan pada mola
hidatidosa. Kecurigaaan biasanya terjadi pada minggu ke 14 – 16 dimana ukuran
rahim lebih besar dari kehamilan biasa, pembesaran rahim yang terkadang diikuti
perdarahan, dan bercak berwarna merah darah beserta keluarnya materi seperti
anggur pada pakaian dalam. Tanda dan gejala
1. Mual dan muntah yang parah yang menyebabkan 10% pasien masuk RS
2. Pembesaran rahim yang tidak sesuai dengan usia kehamilan (lebih
besar):
1) Gejala –
gejala hipertitoidisme seperti intoleransi panas, gugup, penurunan BB yang
tidak dapat dijelaskan, tangan gemetar dan berkeringat, kulit lembab
2) Gejala –
gejala pre-eklampsi seperti pembengkakan pada kaki dan tungkai, peningkatan
tekanan darah, proteinuria (terdapat protein pada air seni)
MANIFESTASI KLINIS
1. Amenorrhoe dan tanda-tanda kehamilan.
2. Perdarahan pervaginam dari bercak sampai perdarahan berat.
merupakan
gejala utama dari mola hidatidosa, sifat perdarahan bisa intermiten selama
berapa minggu sampai beberapa bulan sehingga dapat menyebabkan
anemia defisiensi besi.
gejala utama dari mola hidatidosa, sifat perdarahan bisa intermiten selama
berapa minggu sampai beberapa bulan sehingga dapat menyebabkan
anemia defisiensi besi.
3. Uterus sering membesar lebih cepat dari biasanya tidak sesuai
dengan usia
kehamilan.
kehamilan.
4. Tidak dirasakan tanda-tanda adanya gerakan janin maupun
ballottement.
5. Hiperemesis, pasien dapat mengalami mual dan muntah cukup berat.
6. Preklampsi dan eklampsi sebelum minggu ke-24
7. Keluar jaringan mola seperti buah anggur, yang merupakan
diagnosa pasti
8. Gejala Tirotoksikosis
DIAGNOSIS
Diagnosis ditegakkan dari anamnesis, pemeriksaan fisik,
pemeriksaan penunjang seperti laboratorium, USG dan histologis. Pada mola
hidatidosa yang komplet terdapat tanda dan gejala klasik yakni:
1. Perdarahan vaginal. Gejala klasik yang
paling sering pada mola komplet adalah perdarahan vaginal. Jaringan mola
terpisah dari desidua, menyebabkan perdarahan. Uterus membesar (distensi) oleh
karena jumlah darah yang banyak, dan cairan gelap bisa mengalir melalui vagina.
Gejala ini terdapat dalam 97% kasus.
2. Hiperemesis. Penderita juga
mengeluhkan mual dan muntah yang berat. Hal ini merupakan akibat dari
peningkatan secara tajam hormon β-HCG.
3. Hipertiroid. Setidaknya 7%
penderita memiliki gejala seperti takikardi, tremor dan kulit yang hangat.
Kebanyakan mola sudah dapat dideteksi lebih awal pada
trimester awal sebelum terjadi onset gejala klasik tersebut, akibat terdapatnya
alat penunjang USG yang beresolusi tinggi. Gejala mola parsial tidak sama
seperti komplet mola. Penderita biasanya hanya mengeluhkan gejala seperti
terjadinya abortus inkomplet atau missed abortion, seperti adanya perdarahan
vaginal dan tidak adanya denyut jantung janin. Dari pemeriksaan fisik pada
kehamilan mola komplet didapatkan umur kehamilan yang tidak sesuai dengan
besarnya uterus (tinggi fundus uteri). Pembesaran uterus yang tidak konsisten
ini disebabkan oleh pertumbuhan trofoblastik yang eksesif dan tertahannya darah
dalam uterus. Didapatkan pula adanya gejala preeklamsia yang terjadi pada 27%
kasus dengan karakteristik hipertensi ( TD > 140/90 mmHg), protenuria (>
300 mg.dl), dan edema dengan hiperefleksia. Kejadian kejang jarang didapatkan.
Kista theca lutein, yakni kista ovarii yang diameternya berukuran > 6 cm
yang diikuti oleh pembesaran ovarium. Kista ini tidak selalu dapat teraba pada
pemeriksaan bimanual melainkan hanya dapat diidentifikasi dengan USG. Kista ini
berkembang sebagai respon terhadap tingginya kadar beta HCG dan akan langsung
regresi bila mola telah dievakuasi.
Pemeriksaan laboratorium yang dilakukan antara lain kadar beta HCG yang normal.
Bila didapatkan > 100.000 mIU/mL merupakan indikasi dari pertumbuhan
trofoblastik yang banyak sekali dan kecurigaan terhadap kehamilan mola harus
disingkirkan. Anemia merupakan komplikasi yang sering terjadi disertai dengan
kecenderungan terjadinya koagulopati.sehingga pemeriksaan darah lengkap dan tes
koagulasi dilakukan. Dilakukan juga pemeriksaan tes fungsi hati, BUN dan
kreatinin serta thyroxin dan serum inhibin A dan activin.
Pemeriksaan ultrasonografi merupakan pemeriksaan standar untuk mengidentifikasi
kehamilan mola. Dari gambaran USG tampak gambaran badai salju (snowstorm) yang mengindikasikan vili khoriales yang
hidropik. Dengan resolusi yang tinggi didapatkan massa intra uterin yang
kompleks dengan banyak kista yang kecil-kecil. Bila telah ditegakkan diagnosis
mola hidatidosa, maka pemeriksaan rontgen pulmo harus dilakukan karena paru –
paru merupakan tempat metastasis pertama bagi PTG.
Pemeriksaan histologis memperlihatkan pada mola komplet tidak terdapat jaringan
fetus, terdapat proliferasi trofoblastik, vili yang hidropik, serta kromosom
46,XX atau 46,XY. Sebagai tambahan pada mola komplet memperlihatkan peningkatan
faktor pertumbuhan, termasuk c-myc, epidermal growth factor, dan c-erb B-2,
dibandingkan pada plasenta yang normal. Pada mola parsial terdapat jaringan
fetus beserta amnion dan eritrosit fetus.
PENATALAKSANAAN
Evakuasi
1. Perbaiki keadaan umum.
2. Bila mola sudah keluar spontan dilakukan kuret atau kuret isap.
Bila Kanalis servikalis belum terbuka dipasang laminaria dan 12 jam kemudian
dilakukan kuret.
3. Memberikan obat-obatan antibiotik, uterotonika dan perbaiki
keadaan umum penderita.
4. 7 – 10 hari setelah kerokan pertama, dilakukan kerokan ke dua
untuk membersihkan sisa-sisa jaringan.
5. Histerektomi total dilakukan pada mola resiko tinggi usia lebih
dari 30 tahun, paritas 4 atau lebih, dan uterus yang sangat besar yaitu
setinggi pusat atau lebih.
Pengawasan Lanjutan
1. Ibu dianjurkan untuk tidak hamil dan dianjurkan memakai
kontrasepsi oral pil.
2. Mematuhi jadwal periksa ulang selama 2-3 tahun, yaitu setiap
minggu pada Triwulan pertama, setiap 2 minggu pada Triwulan kedua, setiap bulan
pada 6 bulan berikutnya, setiap 2 bulan pada tahun berikutnya, dan selanjutnya
setiap 3 bulan.
3. Setiap pemeriksaan ulang perlu diperhatikan :
1) Gejala
klinis : keadaan umum, perdarahan
2) Pemeriksaan
dalam : keadaan serviks, uterus bertambah kecil atau tidak
3) Laboratorium
: Reaksi biologis dan imunologis : 1x seminggu sampai hasil negatif, 1x per 2
minggu selama Triwulan selanjutnya, 1x sebulan dalam 6 bulan selanjutnya, 1x
per 3 bulan selama tahun berikutnya. Kalau hasil reaksi titer masih (+) maka
harus dicurigai adanya keganasan
4) Sitostatika
Profilaksis : Metoreksat 3x 5mg selama 5 hari
Kehamilan Ekstrauteri (Ektopik)
Kehamilan ektopik adalah implantasi dan pertumbuhan hasil
konsepsi diluar endometrium kavum uteri.
Penyebab
Gangguan ini adalah terlambatnya transport ovum karena
obstruksi mekanis pada jalan yang melewati tuba uteri. Kehamilan tuba terutama
di ampula, jarang terjadi kehamilan di ovarium.
Tanda dan Gejala
Nyeri yang terjadi serupa dengan nyeri melahirkan, sering
unilateral (abortus tuba), hebat dan akut (rupture tuba), ada nyeri tekan
abdomen yang jelas dan menyebar. Kavum douglas menonjol dan sensitive terhadap
tekanan. Jika ada perdarahan intra-abdominal, gejalanya sebagai berikut:
1. Sensitivitas tekanan pada abdomen bagian bawah, lebih jarang
pada abdomen bagian atas.
2. Abdomen tegang.
3. Mual.
4. Nyeri bahu.
5. Membran mukosa anemis.
Jika terjdi syok, akan ditemukan nadi lemah dan cepat,
tekanan darah di bawah 100 mmHg, wajah tampak kurus dan bentuknya
menonjol-terutama hidung, keringat dingin, ekstremitas pucat, kuku kebiruan,
dan mungkin terjadi gangguan kesadaran.
Diagnosis
Ditegakkan melalui adanya amenore 3-10 minggu, jarang
lebih lama, perdarahan per vagina tidak teratur (tidak selalu).
Penanganan
Penanganan Kehamilan Ektopik Terganggu (KET)
1. Penanganan kehamilan ektopik pada umumnya adalah laparotomi.
2. Pada laparotomi perdarahan selekas mungkin dihentikan dengan
menjepit bagian dari adneksa yang menjadi sumber perdarahan.
3. Keadaan umum penderita terus diperbaiki dan darah dalam rongga
perut sebanyak mungkin dikeluarkan.
Dalam tindakan demikian, beberapa hal yang harus
dipertimbangkan yaitu :
1. Kondisi penderita pada saat itu,
2. Keinginan penderita akan fungsi reproduksinya,
3. Lokasi kehamilan ektopik.
4. Hasil ini menentukan apakah perlu dilakukan salpingektomi (pemotongan
bagian tuba yang terganggu) pada kehamilan tuba. Dilakukan pemantauan terhadap
kadar HCG (kuantitatif). Peninggian kadar HCG yang berlangsung terus menandakan
masih adanya jaringan ektopik yang belum terangkat.
Penanganan pada kehamilan ektopik dapat pula dengan :
1. Transfusi, infus, oksigen,
2. Atau kalau dicurigai ada infeksi diberikan juga antibiotika dan
antiinflamasi. Sisa-sisa darah dikeluarkan dan dibersihkan sedapat mungkin
supaya penyembuhan lebih cepat dan harus dirawat inap di rumah sakit
Terapi
Terapi untuk gangguan ini adalah dengan infuse ekspander
plasma (Haemaccel, Macrodex) 1000 ml atau merujuk ke rumah sakit secepatnya.
Tidak ada komentar:
Posting Komentar